Zaburzenia osobowości dotykają wszystkich kluczowych obszarów psychiki pacjenta – afektu, emocji, potrzeb popędowych, sposobu organizacji doświadczeń życiowych czy też funkcji poznawczych. Są też one zazwyczaj powodem istotnych dysfunkcji pacjenta w relacjach interpersonalnych oraz trudności w radzeniu sobie w różnych, istotnych rolach społecznych i zawodowych.

Należy pamiętać jednak, iż granica pomiędzy tym co jest jeszcze określonym stylem (typem) osobowości a klinicznie stwierdzanym zaburzeniem osobowości jest dosyć płynna. Każdy ma jakiś model doświadczania i reflektowania rzeczywistości, przeżywania określonych stanów emocjonalnych i afektywnych, swój wzorzec wchodzenia w relacje interpersonalne. Zindywidualizowane są również nasz schematy poznawcze, ideały Ja, modele relacji intymnych i cały szereg innych aspektów psychiki. Czasami te aspekty naszej psychiki są całkowicie unikatowe, tożsame tylko dla nas samych, nie tworzące żadnego spójnego modelu opisywanego jako typ osobowościowy. Czasami zaś są one nieco bardziej wymodelowane w jakiś powtarzalny typ psycho-reaktywny i  zbliżone do któregoś z specyficznych (w literaturze psychologicznej opisywanych jest od kilku do kilkunastu) stylów osobowości.

Co ważne, pamiętajmy – styl osobowości nie jest żadnym zaburzeniem, może on jedynie czasami ograniczać naszą elastyczność psychiczną i swobodę doświadczania rzeczywistości. Oraz nieco zmniejszać adaptacyjność w sytuacji dużego przeciążenia emocjonalnego, np. narażenia na jakiś znaczący dystres środowiskowy czy urazu traumatycznego.  

Kluczowym jednak, z diagnostycznego punktu widzenia jest określenie kiedy możemy jeszcze mówić określonym stylu osobowości a kiedy już należy domniemywać o rozpoznaniu jakiegoś zaburzenia osobowości. Determinującym aspektem jest tu określenie poziomu organizacji osobowości, który może być opisywany od zdrowego, poprzez neurotyczny i border-line aż do psychotycznego. Im niższy poziom organizacji osobowości zostanie zdiagnozowany u pacjenta tym większe prawdopodobieństwo tego, iż będzie on wymagał bardziej złożonego i długoterminowego postępowania terapeutycznego.

Osoby z nieprawidłowymi strukturami osobowościowymi (mówimy tutaj zarówno o zaburzeniach osobowości jak silnie wyrażonych,  nieprawidłowym stylach osobowościowych) cechują się mało elastycznym, wręcz sztywnym sposobem reagowania na potencjalnie trudne sytuacje zewnętrzne. W połączeniu z kruchością ich struktur osobowościowych (zazwyczaj niedostrzeganą przez otoczenie, które odbiera ich jako zasadniczych i silnych) może doprowadzić to do poważnych kryzysów emocjonalnych.

Jakie są wobec tego wskazania do psychoterapii w zaburzeniach osobowości ?

Czy w ogóle i jeśli tak to kiedy pacjent powinien rozważyć podjęcie leczenia skojarzonego – psychoterapii wraz z farmakoterapią ?

Jaki rodzaj psychoterapii wybrać wobec zdiagnozowania określonych zaburzeń osobowości ?

Odpowiedzi na pytania nigdy nie są łatwe ani jednoznaczne, zawsze należy bardzo starannie rozważyć indywidualne determinanty wskazań leczniczych dla każdego z zgłaszających się pacjentów.

Nieco upraszczając i generalizując możemy opisać pięć zespołów wskazań klinicznych skłaniających nas do podjęcia psychoterapii długoterminowej w zaburzeniach osobowości.

Niektóre z zespołów objawowych są zdecydowanie trudniejsze do zdiagnozowania jako te, w których rzeczywistą przyczyną ich wystąpienia są dysfunkcje osobowościowe. Ich przebieg nie jest bowiem w pełni standardowy, zazwyczaj symptomy typowe dla określonych zaburzeń osobowości nie są tak łatwo dostrzegalne. Może być to powodem pomyłek diagnostycznych a w następstwie tego podejmowania tylko leczenia objawowego (lub innych doraźnych oddziaływań leczniczych czy para-leczniczych.    

Dwa kolejne wskazania kliniczne skłaniające nas do rozważenia czy mamy do czynienia z zaburzeniami osobowości są zdecydowanie łatwiejsze do zdiagnozowania. Widzimy wtedy jednoznacznie, iż skala nasilenia objawów klinicznych, ich destrukcyjność i niekorzystny wpływ na funkcjonowanie pacjenta są jednoznacznie związane występowaniem poważnych dysfunkcji osobowościowych. W takiej sytuacji decyzja o podjęciu adekwatnego leczenia wydają się być łatwiejsza i zdecydowanie bardziej oczywista dla większości diagnostów psychiatrycznych i psychologicznych. Problemem zaś jest często wyrażany brak gotowości do leczenia ze strony pacjentów lub ich nierealne oczekiwania co do terapii. Nie bez znaczenia są też obiektywne trudności i ograniczenia pacjentów (emocjonalne, czasowe, finansowe) co do możliwości uczestniczenia w takiej formie leczenia (choć w zasadzie jest to jedyna realna opcja kliniczna).

Rozważenie podjęcia leczenia zintensyfikowanego, zintegrowanego i długoterminowego, którego kluczowym elementem jest psychoterapia wglądowa należy więc rozważyć:

1. W sytuacji, gdy u pacjenta zaburzenie osobowości współistnieje z stale (lub często) występującymi zaburzeniami emocjonalnymi.

Czasami w obrazie klinicznym pacjenta określone zaburzenia emocjonalne są tak dominujące iż zaniedbuje się diagnostykę w kierunku zaburzeń osobowości i podejmuje tylko leczenie krótkoterminowe, objawowe (np. tylko farmakoterapię).

Często poziom funkcjonowania pacjenta w wymiarze społecznym i zawodowym jest stosunkowo przyzwoity (np. dzięki wysokiemu potencjałowi intelektualnemu pacjenta) co również nie skłania do pogłębienia diagnostyki psychologicznej i psychiatrycznej.

W określonych typach zaburzeń osobowości stosunkowo często ujawniają się pełnoobjawowe zaburzenia lękowe (uogólnione, lęk napadowy, fobie, zespoły natręctw), zaburzenia afektywne (zarówno depresyjne jak i maniakalne), zaburzenia typu somatycznego (somatyzacyjne, hipochondryczne) oraz zaburzenia snu. Możemy wtedy mówić o podwójnym (lub czasem potrójnym) rozpoznaniu, ale zawsze jako bazowe należy traktować zaburzenie osobowości.

Zazwyczaj próby izolowanego leczenia tych zaburzeń nie przynoszą satysfakcjonujących rezultatów (lub osiągnięta jest jedynie krótkotrwała poprawa objawowa), leczenie pacjenta się przewleka lub pacjent wraca wielokrotnie do leczenia. Niezbędna jest więc solidna diagnoza (np. testy osobowościowe) celem oceny czy to dysfunkcje osobowościowe źródłem stale ujawniających się zaburzeń psychogennych. Kolejnym krokiem jest podjęcie właściwego leczenia schorzenia bazowego (czyli zaburzeń osobowości) co jest adekwatną metodą postępowania klinicznego. Metodą z wyboru jest psychoterapia wglądowa – średniookresowa lub długoterminowa.

2. W sytuacji, gdy u pacjenta zaburzenie osobowości nie przebiega z istotnymi dolegliwościami emocjonalnymi a w obrazie dominują wyraźne, przewlekłe dysfunkcje behawioralne.

Nie stwierdza się wówczas klinicznych zaburzeń psychicznych lub ich występowanie jest jedynie okazjonalne (w sytuacji kryzysowej) i stosunkowe wówczas mało nasilone.

Pacjent jest przeżywany przez swoje otoczenie (i czasami również siebie samego) jako nieradzący sobie w jakimś znaczącym obszarze życia – umiejętności wchodzenia w relacje interpersonalne, posiadania satysfakcjonujących doświadczeń intymnych i seksualnych, zdolności do utrzymania samodzielności materialnej, umiejętności bycia aktywnym zawodowo i całego szeregu innych. Skala osiągnięć pacjenta, jego poziom radzenia sobie, sprawność życiowa są niższe niżby wskazywał na to jego potencjał intelektualny. W ocenia otoczenia a czasami również i jego samego doświadcza on niezrozumiałych porażek  

Zazwyczaj sytuacja takowa opisywana jest przez otoczenie pacjenta jako jakiś rodzaj, podatnej na intencjonalną zmianę, dysfunkcji charakterologicznej. Często mówi się o słabej woli, wyuczonej nieporadności, braku motywacji do działania, lenistwie, prokrastynacji, niechęci do uczenia się, zachowawczości czy też niedojrzałości emocjonalnej. Jednak próby zmiany tych uwarunkowań poprzez samą tylko presję otoczenia czy też oddziaływania wychowawcze (szkoleniowe, coaching) okazują się być całkowicie nieskuteczne.

Problemem jest bowiem nie jakaś intencjonalna niechęć pacjenta to wprowadzenia zmian w swoim życiu a złożone wewnątrzpsychiczne uwarunkowania. Podjęcie psychoterapii wglądowej daje realną szansę na pożądaną modyfikację struktur osobowości a co za tym idzie poprawę funkcjonowania w różnych obszarach życia.

3.  W sytuacji występowania przewlekających się dolegliwości typu psychosomatycznego i somatyzacyjnego u osób bez nadmiernie nasilonych zaburzeń emocjonalnych i wyraźnie wyrażonych dysfunkcji behawioralnych. W obrazie klinicznym pacjent prezentuje się jako osoba mająca dolegliwości somatyczne, które jednak okazują się nie mieć wyraźnego tła fizykalnego (diagnoza nie potwierdza objawów) lub jako osoba cierpiąca na schorzenia psychosomatyczne. Czasami u takowych osób intensywność skarg somatycznych idzie w parze z tendencją do niedbania o swoje zdrowie pomimo jasnych zaleceń lekarskich (np. związanych z cukrzycą, otyłością, nadciśnieniem).

Nie uznawanie postawionych rozpoznań medycznych, nie poddawanie się zaleceniom lekarskim, bojkotowanie pożądanych zmian behawioralnych  sprawia, iż taki pacjent zaczyna być przeżywany jako „skrajnie problematyczny” przez system opieki zdrowotnej. Jest on też często negatywnie odbierany przez otoczenie: opisywany jako męczący, nadmiernie skoncentrowany na sobie (hipochondryczny), nadmiarowy, mało elastyczny, sztywny poznawczo. Z czasem ujawniają się określone problemy emocjonalne (lęk, depresyjność), pogarsza się również radzenie w różnych sytuacjach społecznych i zawodowych. Obraz kliniczny zbliża się wówczas do typowych zaburzeń osobowości i staje się bardziej jednoznaczny diagnostycznie.

Nie dostrzeżenie, iż prezentowane trudności psychosomatyczne lub somatyzacyjne mogą mieć tło osobowościowe może prowadzić do postępującej inwalidyzacji chorego.

U pacjentów z dominująca symptomatologią somatyzacyjną wnikliwa diagnoza i adekwatna reakcja terapeutyczna jest szansą na wdrożenie skutecznego leczenia. W efekcie tego przerwanie błędnego koła nietrafionych diagnoz i niepotrzebnych terapii (internistycznych, chirurgicznych).

U pacjentów z współistniejącymi schorzeniami psychosomatycznymi zmiana modelu osobowościowego zwiększa szansę na ich konstruktywne podejście do procesu leczenia choroby podstawowej. Będąc bardziej refleksyjnymi nie bojkotują już zaleceń lekarskich a raczej starają się wdrożyć je życie. Zdrowsi psychicznie stają się też zdrowsi somatycznie.

4. W sytuacji, w której dochodzi do załamania struktury osobowości co zazwyczaj ma charakter poważnego kryzysu emocjonalnego i idącego za nim zachwiania stabilności funkcjonalnej pacjenta.

Niektóre osoby z łagodnie lub umiarkowanie nasilonymi zaburzeniami osobowościowymi (z poziomu neurotycznego, rzadziej border-line) mogą funkcjonować stosunkowo dobrze. Często ich mechanizmy adaptacyjne w sprzyjającym środowisku społecznym okazują się być wystarczające, zwłaszcza gdy dysponują one innymi znaczącymi zasobami życiowymi (inteligencja, zdrowie, dobra sytuacja materialna, wsparcie rodziny). Jednak w sytuacji zachwiania stabilności któregoś z tych elementów, zarówno w wymiarze środowiskowym (np. separacja od rodziny pochodzenia, rozpad związku, utrata pracy, problemy materialne) lub indywidulanym (nagłe lub narastające problemy zdrowotne, ujawnienie się następstw zachowań uzależnieniach) ich mechanizmy adaptacyjne mogą się załamać. U pacjentów ujawniają się wówczas czynniki destrukcyjne będące następstwem ich zaburzeń osobowości – zniekształcona ocena rzeczywistości (jako efekt nieadekwatnych mechanizmów obronnych), chwiejność afektywna, dominacja przykrych stanów emocjonalnych, dezorganizacja zachowania.

Przedłużanie się kryzysu psychoemocjonalnego oraz jego następstw funkcjonalnych jest zawsze istotnym diagnostycznie prognostykiem wskazującym na poważne dysfunkcje osobowościowe u pacjenta.

Wskazanym jest w podjęcie w takowe sytuacji leczenia skojarzonego. Psychologiczna interwencja kryzysowa wsparta farmakoterapią pozwala na złagodzenia najbardziej dotkliwych objawów emocjonalnych. Psychoterapia wglądowa, długoterminowa daje szansę na trwałą modyfikację dezadaptacyjnych struktur osobowościowych tak aby możliwym było uniknięcie kryzysu w przyszłości.  

5. W sytuacji, w której zaburzenia osobowości przebiegają z stałym, znaczącym nasileniem objawów – zarówno emocjonalnych jak i behawioralnych.

U pacjentów z zaburzeniami osobowości z poziomu organizacji border-line lub psychotycznego prawie zawsze współistnieją zaburzenia psychiczne. Czasami mają one charakter pełnoobjawowych zespołów (np. zaburzeń afektywnych czy lękowych), czasami dynamika objawów emocjonalnych jest bardzo zmienna (znamienna jest chwiejność emocjonalna).

Osoby takowe mają również istotne trudności behawioralne, zarówno w wymiarze interpersonalnym (chwiejność relacji uczuciowych, zmienność w relacjach, konflikty z otoczeniem, brak oparcia w innych) jak i wymiarze społecznym (problemy zawodowe, trudności materialne, czasami problemy prawne).

Wszystko to przekłada się na ogólnie zły stan zdrowia psychicznego (a czasami również fizycznego) pacjentów i jest przyczyną postępującego, pogłębiającego się kryzysu życiowego. W skrajnych sytuacjach prowadzi to utraty zdolności do samodzielnego funkcjonowania przez pacjenta.    

Taka skala zaburzeń osobowości jest bezwzględnym, klinicznym wskazaniem do podjęcia leczenia zintegrowanego: interwencyjnej farmakoterapii oraz długoterminowej psychoterapii wglądowej. Nie ma w zasadzie szans na samoistną stabilizację stanu psychicznego – nie podjęcie leczenie będzie w takiej sytuacji oznaczało postępującą deprecjację samopoczucia i funkcjonowania pacjenta.