Psychoterapia poznawczo-behawioralna (kognitywno-behawioralna, CBT) jest złożoną metodą postepowania leczniczego integrującą różne oddziaływania lecznicze i prozdrowotne.

Podejście poznawczo-behawioralne (CBT czyli Cognitive-Behaviour Therapy) jest jednym z trzech dominujących nurtów ( obok psychodynamicznego i systemowego) w współczesnej psychoterapii medycznej.

 

Wywodzi się ono z czterech teorii uczenia się – warunkowania klasycznego (uczenie skojarzeniowe), warunkowania instrumentalnego (poprzez wpływ środowiska na kształtowanie się zachowań), uczenia się poprzez obserwację oraz uczenia się kognitywistycznego (uwzględniającego wpływ procesów myślowych na wzorce zachowania przeżywania). Zostały one połączone w zintegrowane podejście kliniczne pozwalające w sposób efektywny pomagać pacjentom z zróżnicowanymi problemami zdrowotnymi.

Psychoterapia poznawczo-behawioralna integruje w sobie techniki stricte behawioralne oraz bardziej złożone oddziaływania, których celem jest  modyfikacja funkcji kognitywno-emocjonalnych.

Terapia CBT ma na celu zmianę sposobu myślenia, spostrzegania i oceny rzeczywistości wewnętrznej i zewnętrznej pacjenta oraz jego podstawowych schematów zachowania co ma prowadzić do znaczącej poprawy samopoczucia pacjenta.

U podstaw terapii poznawczo–behawioralnej leży założenie, że poprzez zmianę dezadaptacyjnego (nieadekwatnie oceniające różne aspekty rzeczywistości wewnętrznej i zewnętrznej) sposobu myślenia możemy uzyskać modyfikację afektu i wzorca behawioralnego.

Po pierwsze więc terapeuta stosuje techniki CBT po to by pomóc pacjentowi zweryfikować własne wzorce myślenia i schematy przekonań tak aby były one mniej destruktywne emocjonalnie. Uczymy pacjentów jak reflektować pojawiające się negatywne, przytłaczjące myśli budujące często całościowe dezorganizujące ich systemy uwewnętrznionych przekonań. Mogą mieć one bardzo różny charakter – być samoocenne (z całym rozbudowanym schematem samooskarżeń, z negatywną samooceną), lękotwórcze (np. uzasadniające i wzmacniające lęk przed wyjściem z domu, relacjami społecznymi, podjęciem     

Po drugie u podstaw psychoterapii poznawczo-behawioralnej leży założenie, że poprzez zmianę dezadaptacyjnego (błędnego, rodzącego cierpienie) sposobu myślenia można uzyskać zmianę nastroju i zachowania. Staramy się więc wspólnie z pacjentem wypracować mechanizm bardziej realistycznej oceny sytuacji życiowej w czego rezultatem jest znacząca redukcja odczuwanego dyskomfortu emocjonalnego i zachowania.

Terapia poznawczo–behawioralna pozwala zastąpić nie sprawdzające się sposoby radzenia sobie, myślenia, odczuwania i zachowania się bardziej użytecznymi, mniej dysfunkcjonalnymi schematami. CBT zakłada że „posiadane” sposoby reagowania myślami, uczuciami i zachowaniami zostały wyuczone w toku rozwoju jednostki, a w związku z tym możliwe jest oduczenie się ich (w sprzyjających okolicznościach) lub nauczenie się nowych sposobów funkcjonowania. Mówiąc prościej, każdy może się nauczyć myśleć o sobie, świecie, innych ludziach w sposób bardziej sprzyjający jego dobremu codziennemu funkcjonowaniu.

Terapeuta poznawczo-behawioralny posługuje się w pracy z klientem/pacjentem różnymi technikami CBT, do których należą między innymi:

• Dialog sokratejski – metoda polegająca na umiejętnym zadawaniu pytań przez terapeutę, w sposób umożliwiający pacjentowi samodzielne zidentyfikowanie błędów lub zafałszowań we własnym myśleniu. Poprzez samo umiejętne zadawanie pytań psychoterapeuta pozwala odkryć pacjentom błędy logiczne we ich własnym rozumowaniu a potem je zmodyfikować
• Zapis myśli – metoda polegająca na rozwinięciu umiejętności bardziej uważnego, świadomego i zdystansowanego przyglądania się własnym myślom w celu samodzielnego identyfikowania błędów i zniekształceń w ich treści. Uwzględnia systematyczne spisywanie myśli w określony sposób oraz ich ustrukturowaną analizę jak również powiązanie ich z dysfunkcjonalnymi stanami emocjonalnymi
• Zadania domowe – pomagają w sposób empiryczny (doświadczalny) badać i weryfikować posiadane przekonania. Zadania pomagają także utrwalać i rozwijać nowe umiejętności i sposoby radzenia sobie, czasami wspierają oddziaływania prowadzone na sesjach terapeutycznych (np. systematyczną desensytyzację)
• Ekspozycja – w przypadku zaburzeń lękowych, ekspozycja oznacza świadome, planowane i celowe narażenie się na obiekt lęku (np. pająka, uczucie duszności, przebywanie w zamkniętym pomieszczeniu) by oduczyć się lękowej reakcji, oswoić lęk i nauczyć się reagować w bardziej adaptacyjny sposób. Ekspozycja może przyjąć formę tzw.
• Systematyczna desensytyzacja – metoda polegająca stopniowym, kontrolowanym oswajaniu lękotwórczego obiektu przy użyciu metod ekspozycyjnych przy jednoczesnym zastosowaniem zróżnicowanych metod relaksacyjnych
• Sterowanie uwarunkowaniami – metoda behawioralna mająca na celu wzmacnianie pożądanych wzorców zachowań lub wygaszanie zachowań niepożądanych (antyzdrowotnych), stosowane są techniki warunkowania sprawczego poprzez system zdefiniowanych terapeutycznie nagród i kar (ustalonych w wcześniejszym dialogu z pacjentem) lub też modyfikowanie warunków środowiskowych (co wydaje się efektywniejszą metodą)
• Redukcja niepożądanego pobudzenia emocjonalnego – nauka różnorodnych technik relaksacyjnych zmniejszających intensywność szkodliwego pobudzenia układu stresu; techniki oddechowe, progresywna relaksacja mięśni, relaksacja bierna, techniki uważności, trening autogenny
• Przeformułowanie poznawcze – polega na stopniowym zastępowaniu niefunkcjonalnych przekonań bardziej adekwatnymi i służącymi danej osobie. Celem jest trwała modyfikacja sposobu myślenia i przeżywania. Narzędziami używanymi do przeformułowania poznawczego mogą być; dialog sokratejski, ekspozycja systematyczną desensytyzacja lub inny eksperyment behawioralny.
• Modyfikacja kluczowych przekonań (schematów poznawczych) – złożona technika kognitywna mająca na celu identyfikację kluczowych przekonań przebierających charakter dysfunkcjonalnych schematów poznawczych, ich stopniową modyfikację i wspólne z pacjentem wypracowania bardziej adaptacyjnych przekonań
• Defuzja poznawcza – założona technika kognitywna polegająca na redukowaniu automatyzmu myślowego (i współistniejącego automatyzmu stanów emocjonalnych) poprzez zwiększania świadomości rzeczywistych znaczeń myśli, przekonań i emocji; technika w swej istocie zbliżona sposobów pracy psychoterapeutów psychodynamicznych
• Wzmacnianie motywacji – kluczowa technika mająca na celu wzmocnienie motywacji pacjenta do podejmowania i podtrzymywania prozdrowotnych zachowań; praca nad redukcją frustracji będącej następstwem trudności w podejmowaniu takowych zmian (np. w procesie zmiany diety i redukcji wagi)   

Obszar pracy z pacjentem w psychoterapii kognitywno-behawioralnej może być bardzo szeroki, jej kluczowym aspektem jest jednak skupienie terapeuty na aktualnym stanie psychicznym pacjenta. Oczywiście analizowany jest też kontekst etiologiczny ujawnienia się objawów chorobowych, ważnym jest jednak uzyskanie stosunkowo szybkiej stabilizacji stanu emocjonalnego.

Oznacza to, iż w odróżnieniu od do psychoterapii psychodynamicznej psychoterapia terapia CBT skupia się w większym stopniu na aktualnych, bieżących doświadczeniach pacjenta w mniejszym zaś stopniu na poszukiwaniu źródeł jego objawów. Sprawia to, że jest ona bardzo efektywna w uzyskiwaniu poprawy objawowej – redukcji dyskomfortu odczuwanego przez pacjenta, poprawie jego funkcjonowania społecznego czy ograniczeniu szkodliwych nawyków życiowych. Mniej jednak jest efektywna w oddziaływaniach, których celem byłaby bardziej trwała i dogłębna modyfikacja dysfunkcjonalnych wzorców emocjonalnych, poznawczych czy relacyjnych.

Tak postawione założenia pozwala jednak określić obszary, w których użycie technik poznawczo-behawioralnych jest nie tylko zasadne, ale wręcz niezbędne do uzyskania poprawy stanu zdrowia pacjentów.

Należą do nich:

• Leczenie zaburzeń depresyjnych

Oddziaływania poznawczo-behawioralne są stosowane na każdym etapie leczenia, zazwyczaj w skojarzeniu z farmakoterapią.

Metoda ta wydaje się być bardziej efektywna wobec zaburzeń depresyjnych, których podłoże jest uwarunkowane głównie czynnikami konstytucjonalnymi (zaburzenia depresyjne nawracające, zaburzenia depresyjne w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej).

Oddziaływania poznawczo-behawioralne są zawsze stosowane jednoczasowo wraz z leczeniem farmakologicznym jako jeden z dwóch kluczowych elementów procesu terapeutycznego. Leczenie prowadzone jest zazwyczaj w formie psychoterapii indywidualnej, krótkoterminowej (od 15 do 20 sesji psychoterapeutycznych) realizowanej w ramach ustrukturyzowanego programu terapeutycznego. W procesie leczenia depresji stosowane są głownie różnorodne techniki modyfikacji kognitywno-emocjonalnej, rzadziej wdraża się zaś oddziaływania stricte behawioralne.

• Leczenie zaburzeń lękowych (zwłaszcza fobii specyficznych zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych oraz lęku napadowego)

Oddziaływania poznawczo-behawioralne są stosowane na każdym etapie leczenia, zazwyczaj w skojarzeniu z farmakoterapią, Pamiętać jednak należy, że w leczeniu zaburzeń lękowych psychoterapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana będzie głównie na usunięciu lub znaczącym ograniczeniu objawów chorobowych (leczenie objawowe). W wypadku niepowodzenia takowej metody leczenia dalszy etapem podjęcie pogłębionej pracy psychoterapeutycznej prowadzonej w nurcie psychodynamicznym.

Leczenie prowadzone jest zazwyczaj w formie psychoterapii indywidualnej, krótkoterminowej (od 10 do 20 sesji psychoterapeutycznych) realizowanej w ramach umiarkowanie ustrukturyzowanego programu terapeutycznego. Stosowane są zarówno interwencję poznawcze jak i różnorodne oddziaływania behawioralne (ekspozycja, systematyczna desensytyzacja, nauka technik relaksacyjnych).

• Leczenie bezsenności oraz innych zaburzeń snu

Silnie ustrukturyzowany program terapeutyczny skoncentrowany na technikach behawioralnych (techniki kontroli bodźców, metody ograniczania pór snu, techniki relaksacyjne) oraz kognitywnych (reframing poznawczy). Program zazwyczaj zintegrowany jest zazwyczaj z interwencjami farmakologicznymi – celem jest jednak przywrócenie właściwego wzorca snu bez konieczności dalszego stosowania farmakoterapii. 

• Leczenie uzależnień behawioralnych od hazardu, seksu, gier komputerowych, pracy i innych)

Oddziaływania poznawczo-behawioralne są stosowane wstępnym etapie leczenia uzależnień behawioralnych (dalszy etap leczenia w tym wypadku wymaga zazwyczaj pogłębionej pracy psychoterapeutycznej prowadzonej w nurcie psychodynamicznym).

Leczenie uzależnień behawioralnych realizowane jest w ramach jasno zdefiniowanego programu terapeutycznego skoncentrowanego zarówno na modyfikacji nieadekwatnych schematów poznawczych jak i określonych technikach behawioralnych (np. systematycznej desensytacji).   

• Leczenie zaburzeń stresowych pourazowych będących następstwem doświadczenia sytuacji skrajnie traumatycznej – zespołu stresu pourazowego, ostrej reakcji na stres oraz zaburzeń adaptacyjnych.

Oddziaływania poznawczo-behawioralne są stosowane na początkowym etapie leczenia, zazwyczaj w skojarzeniu z farmakoterapią,  jedynie w wypadku niepowodzenia takowej metody leczenia dalszy etapem podjęcie pogłębionej pracy psychoterapeutycznej prowadzonej w nurcie psychodynamicznym.

Leczenie prowadzone jest zazwyczaj w formie psychoterapii indywidualnej, krótkoterminowej (od 3 do 10 sesji psychoterapeutycznych) realizowanej w ramach jasno zdefiniowanego programu terapeutycznego. Przewagą mają tu oddziaływania stricte behawioralne – ekspozycja wraz z następczą relaksacją

• Treningi umiejętności psychologicznych.

Treningi to forma nabywania ważnych umiejętności psychologicznych w warunkach małej grupy prowadzonej przez profesjonalnych trenerów. Należy jednak pamiętać, że chociaż treningi umiejętności psychologicznych korzystają z doświadczeń psychoterapii poznawczo-behawioralnej to nie są one procedurą leczniczą sensu stricte.

Treningi umiejętności psychologicznych pozwalają one na poprawę kompetencji interpersonalnych takich jak komunikacja z innymi, budowanie zaufania, nawiązywanie bliższych relacji czy wyrażanie własnego zdania.  Szczególnie polecane są one osobom pewnymi deficytami interpersonalnymi (nadmierna nieśmiałość, skłonność  do nadmiernej uległości wobec innych ludzi i szereg innych) oraz z trudnościami w relacjach społecznych.

Różne formy treningów umiejętności psychologicznych mogą również stanowić wsparcie dla osób podejmujących leczenie farmakologiczne z powodu poważniejszych problemów zdrowotnych (np. depresji, fobii społecznej, agorafobii). W takim jednak wypadku decyzja o zgłoszeniu się na któryś z treningów umiejętności psychologicznych wymaga konsultacji z prowadzącym lekarzem psychiatrą.